Evidencias del reprocesado de mascarillas

Para esta entrada me basaré en el Centro Cochrane Iberoamérica que ha publicado una serie de ideas sobre el tema, basándose en una revisión aparecida en Centre for Evidence-Based Medicine.

Ha salido publicado un Mascarillas_JHQR en Journal of Healthcare Quality Research un artículo en castellano (para todos podáis leerlo), “dados los preconceptos erróneos que encontrábamos en el uso de mascarillas como equipo de protección individual durante la pandemia de Covid-19… para intentar arrojar luz sobre cómo, cuándo y cuáles deben utilizarse”. El artículo esta escrito por el Grupo de Trabajo Covid-19 del Hospital Universitario Ramon y Cajal liderado por mi amigo el Dr. Jesús Aranaz.

 

Estas son las ideas, y que ya las reflejé en mis anteriores entradas sobre el tema:

  • El uso prolongado y la reutilización de las mascarillas quirúrgicas y de los respiradores (con o sin reprocesamiento) solo debe considerarse en situaciones de escasez crítica de equipos de protección.
  • No se recomienda el reprocesamiento de las mascarillas quirúrgicas.
  • Se recomienda realizar el reprocesamiento de los respiradores en condiciones controladas y por personal capacitado.
  • Cuando se practica el uso prolongado o la reutilización, las organizaciones de salud deben asegurarse de que existan políticas y sistemas para garantizar que estas prácticas se lleven a cabo de la manera más segura posible.
  • Y debería haber una reserva estratégica de fabricación de EPIs, es decir, que seamos capaces de responder sin depender tanto de mercados externos (esto es mío)

Debe quedar claro, que NO TODO VALE, no se puede dar una falsa sensación de seguridad y sólo se debe utilizar en momentos excepcionales.

Las recomendaciones están basadas en una revisión sistemática que se puede descargar en un artículo preprint y cuyo protocolo también está accesible.

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Como se puede leer, no hay datos de autorizaciones europeas del ECDC, en cambio el CDC, PHE y la WHO sí que lo han hecho.

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Las tecnologías que revisan ya han sido publicadas en el Blog (luz UVC y radiacionescalor seco y húmedo en vapor de aguaozono, peróxido de hidrógeno), nada nuevo que no sepamos. Como es habitual en el mundo anglosajón no incluyen el formaldehído, con el estudio preliminar que ya presenté y quizás salgan otros muy serios sobre el método en breve.

También dejo documento de la empresa 3M sobre el reprocesado de mascarillas, donde se repasan todos los métodos para reprocesado de las mascarillas de esta importante empresa.

Vivimos en un mundo líquido y cambiante, ya he mencionado otras veces a Zigmunt Bauman, en este Blog. Acabo de recibir otro artículo sobre reprocesado con microondas. El problema es que no me dice cuántas veces puedo reprocesar las mascarillas.

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El Ministerio de Sanidad ha publicado hoy (25/06/2020) en su web una nota de evaluación de la luz UVC, y realmente lo que dice es que se debe usar con precaución, por sus riesgos carcinogénicos:

“No existe evidencia sobre la eficacia y seguridad de la desinfección de SARS-CoV-2 con dispositivos de radiación con luz ultravioleta u ozono. La evidencia disponible sugiere que ambos dispositivos pueden reducir la población de virus de una superficie, sin embargo, se desconoce si esa reducción es suficiente para conseguir la desinfección. Ambos implican riesgos para la salud, ya que pueden causar daños oculares, daños en la piel o irritación de las vías respiratorias. En ambos casos, la utilización de los dispositivos debe realizarse de forma controlada. El personal que los utilice tiene que acreditar formación profesional para el uso de estos dispositivos y debe estar equipado adecuadamente, para minimizar el riesgo de la exposición”.

Posteriormente, he podido acceder al informe, que en realidad es una revisión bibliográfica sobre la luz UVC y el ozono:

“La evidencia disponible sugiere que ambos dispositivos pueden reducir la población de virus de una superficie”

“sin embargo, se desconoce si esa reducción es suficiente para conseguir la desinfección”.

Sobre la luz UVC ya hablé en dos entradas, y que creo que puede ser útil como método complementario a la limpieza manual. Ha surgido un nuevo mercado, que hace unos meses no nos imaginábamos, pero se deben usar con prudencia.

En España todo tenemos un cuñado que se lo sabe todo, compra más barato que tú y además si hubiésemos ido con él a cualquier gestión no nos hubiesen engañado. Es un tema muy serio como para dejarlo a la alegría de nuestro cuñado. Debemos evaluar los métodos que nos presentan, sus tiempos, la seguridad de la mascarilla (ajuste, filtración, fit), poder virucida del método (reducciones logarítmicas), nos deben decir cuántos reprocesados se pueden hacer y con qué mascarilla….. Un largo listado que nuestro  cuñado nunca nos contestará.

Tan sólo espero, que no tengamos que usar todos estos métodos en el futuro, por que significaría que tenemos equipos de protección suficientes o no ha habido una nueva ola de casos.

Cuando escribí la entrada sobre el Satisfayer® fui feliz con mis casi 10.000 entradas, y pensé que si tuviese publicidad pagada en el Blog habría ganado un buen pico. Pero cuando publiqué las entradas sobre las mascarillas y alcancé las 300.000 entradas, me di cuenta del grave problema que estábamos viviendo en España y el resto del mundo. Además veo por las búsquedas que interesa en latinoamérica con muchas vistas desde Chile, México, Argentina y Estados Unidos, lo que me da una imagen de la evolución de la pandemia.

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Este año con la nueva normalidad se reducen las fiestas, verbenas, ferias y demás reuniones de más de 25 personas, así que aquí va un tema de Kika Lorace con orgullos jodidos y distancia social:

 

Voy a ponerme un poco más serio con unos castellanomanchegos como Rozalen y Miss Cafeina. Gran tema:

 

El entorno del paciente durante el COVID-19

Se va a celebrar un webinar el martes 2 de junio a las 18 horas. Lo organiza la Sociedad Murciana de Medicina Preventiva Hospitalaria y Asistencia sanitaria.

Espero saludaros a todos (es mi primer webinar como ponente).

 

Cartel_Webinar_Somprhas

Aquí tenéis la grabación:

Hoy pone la música Carlos Cano con “María la portuguesa”. Se la dedico a un amigo que se acaba de ir (DEP amigo).

Reprocesado de mascarillas: Incluímos una nueva tecnología

Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer. Se trata de una actualización y ampliación de las tres entradas anteriores (Actualización en la reutilización y desinfección de mascarillasReutilización y desinfección de mascarillas y Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios)

[Última actualización: 23/05/2020]

DESCONTAMINACIÓN CON FORMALDEHÍDO

Esta era la tecnología que nos faltaba por demostrar. Ya tenemos estudios (preliminares), y hay datos de hospitales españoles que en breve se publicarán en revistas científicas. Se trata de estudios muy elaborados, con todas las determinaciones de residuos de formol, pruebas virucidas, de ajuste, fit, calidad… (habrá que leerlos).

Se permite un total de 2 ciclos de reprocesamiento; es decir, un total de 3 uso. El programa VBTF de 78 °C  o el programa de desinfección por vapor de 75 °C (programa opcional en el modelo 130LF®). Un máximo de 20 empaquetadas individualmente y distribuidas verticalmente de manera uniforme en dos cestas, una en cada nivel de la cámara de esterilización del 130LF®.

“ESTERILIZACIÓN” CON VAPOR DE AGUA

Hasta hace poco decíamos que no se podían descontaminar en vapor de agua. Por los siguientes motivos:

  • El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo en el  “Compendio no exhaustivo de fuentes de información“ que ha publicado, en su Anexo (página 17), se  dice que “Desinfección con uso de vapor: puede dar lugar a una disminución de la eficacia de filtración así como producir la deformación de la mascarilla”.
  • En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
  • Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.

Pero ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden descontaminar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 descontaminaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.

El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de las compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una descontaminación en todas. Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.

DESCONTAMINACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS

Empezó siendo algo controvertido, pero cada vez, hay más empresas que demuestran que sus equipos se pueden utilizar. Entre ellas hay diferencias en cuanto a número de reusos o descontaminaciones; así que nos ajustaremos a sus indicaciones.

1.- El primer estudio fue este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde descontaminan respiradores FFP2 en un equipo Sterrad. A partir de aquí la empresa ASP ha distribuido unos documentos relativos al reprocesado de mascarillas (hasta 2 descontaminaciones), y aquí os dejo:

2.- La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 descontaminaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).

3.- En EEUU la FDA (09/04/2020) ha autorizado a los equipos de Steris (VPro®) para reprocesar las mascarillas tipo N95 (algunos modelos de 3M), en sus modelos VPro 1 Plus, VPromaX y VPromaX2 con un ciclo de 28 minutos (no canulado), pudiendo poner hasta 10 mascarillas en la cámara y que se pueden reprocesar hasta 10 veces. Cada mascarilla debe tener un envasado individual en Tyvek. Avisan de que este proceso sólo podrá utilizarse mientras dure la pandemia por COVID19, y las mascarillas son de uso personalizado para un mejor ajuste. Aquí os dejo los documentos en castellano:

4.- La empresa 3M en su Boletin el 20/03/2020 desaconsejaba todas estas prácticas en sus respiradores. Sin embargo, ha publicado otro Boletín en abril donde ya se autorizan ciertas prácticas con algunos de sus equipos. Hay una tabla donde indica métodos autorizados (y marcas comerciales con los ciclos correspondientes), afectación del poder poder de filtración y el “fit”, número de reprocesados admitidos.

Que la FDA autorice a realizar una práctica, no significa que se pueda hacer en España, necesitaríamos el visto bueno de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.

AIRE DE CALOR SECO

Hay buenas experiencias con calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).

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Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020.  Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente por convección, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).

LUZ ULTRAVIOLETA

En el “Compendio no exhaustivo de fuentes de información” del INSST no lo recomiendan “aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras”.

Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.

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Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de “secadero de mascarillas” y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska, suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen “palitos” a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).

coronavirus

En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias  hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.

G3E para WEB RGB 72ppp transparente

Sobre este punto de la luz UVC y el reprocesado de mascarillas, hay una nota aclaratoria del G3E que conviene tener en cuenta.

La empresa Xenex ha publicado unas recomendaciones para descontaminar las N95 con sus equipos.

En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford) [Consultado el 26/03/2020].

Stanford

RADIACIONES GAMMA

Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la descontaminación a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos. Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.

En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad “exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales”. Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).

MICROONDAS

En el “Compendio no exhaustivo de fuentes de información” del INSST no lo recomiendan “no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada”.

En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:

  • Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
  • Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
  • Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos

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Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).

El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias.

VAPOR DE AGUA

Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de descontaminación. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos. No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo “vaporetto” que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.

DESCONTAMINACIÓN CON ÓXIDO DE ETILENO (EtO)

La “desinfección” con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de descontaminación incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009) (actualización).

VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (Sistema VHP)

En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es descontaminar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en  la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”).

La FDA ha autorizado el reprocesado con este sistema de vaporización de peróxido de hidrógeno (Documento FDA 29/03/2020) que denominan Batelle.

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VAPORIZACIÓN CON OZONO

Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos.

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Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones. La SESA ha emitido un documento (24/04/2020) hablando de biocidas y aclara algunas cuestiones sobre el ozono. El Ministerio de Sanidad ha tenido que publicar unas notas sobre el uso de biocidas y avisa sobre el ozono.

EXPOSICIÓN EN SUPERFICIE

Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Mi familia sale a hacer la compra cada 5 días, y dispone de 3 mascarillas que se van rotando, de manera que las van colgando en la terraza de casa.

LO QUE NO FUNCIONA

  • No se pueden descontaminar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto)formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga  (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
  • Desinfección con alcohol pulverizado.
  • Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
  • Lavado con agua o soluciones jabonosas.
  • Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en descontaminación. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
    • Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
    • No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o descontaminación.
    • Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
    • Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
    • NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
  • Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos (“Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally”). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño (“our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm”). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta descontaminar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.

 

Mucho ánimo a todos, parece que vamos saliendo de ésto. Y ya sabéis:

  • Precaución
  • Prevención
  • Prudencia
  • Solidaridad

 

Renovación y resumen de la información sobre la reutilización y desinfección de mascarillas

Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer. Se trata de una actualización y ampliación de las tres entradas anteriores (Actualización en la reutilización y desinfección de mascarillasReutilización y desinfección de mascarillas y Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios)

[Última actualización: 10/05/2020]

En el “Procedimiento de actuación para los Servicios de  Prevención de Riesgos Laborales frente a la exposición al Coronavirus (SARS-COV-2)” publicado el 24/03/2020 en la página 13 dice “Las mascarillas autofiltrantes (que deben cumplir la norma UNE-EN 149:2001+ A1:2009) o, en su caso, los filtros empleados (que deben cumplir con las normas UNE-EN 143:2001) no deben reutilizarse y por tanto, deben desecharse tras su uso”. En la página 4 dice “Si no se puede evitar el uso de EPI reutilizables, estos se deben recoger en contenedores o bolsas adecuadas y descontaminarse usando el método indicado por el fabricante antes de guardarlos”. Se han publicado unas estrategias alternativas en situación de crisis del uso de estos EPIs. Y en esta Revisión Cochrane están las últimas evidencias.

En todos los casos se recomienda que los procesos de desinfección que se lleven a cabo sobre mascarillas individualmente. Es recomendable también que la reutilización de las mascarillas sea siempre por parte de la misma persona.

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Foto: Reuters

Limpieza y desinfección de Mascarillas higiénicas reutilizables

El Ministerio de Sanidad ha publicado un procedimiento para la desinfección de mascarillas higiénicas reutilizables. Deberemos asegurarnos de qué tipo tenemos para hacer correctamente el procedimiento.

“ESTERILIZACIÓN” CON VAPOR DE AGUA

Hasta hace poco decíamos que no se podían descontaminar en vapor de agua. Por los siguientes motivos:

  • El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo en el  “Compendio no exhaustivo de fuentes de información“ que ha publicado, en su Anexo (página 17), se  dice que “Desinfección con uso de vapor: puede dar lugar a una disminución de la eficacia de filtración así como producir la deformación de la mascarilla”.
  • En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
  • Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.

Pero ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden descontaminar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 descontaminaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.

El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de las compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una descontaminación en todas. Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.

DESCONTAMINACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS

Empezó siendo algo controvertido, pero cada vez, hay más empresas que demuestran que sus equipos se pueden utilizar. Entre ellas hay diferencias en cuanto a número de reusos o descontaminaciones; así que nos ajustaremos a sus indicaciones.

1.- El primer estudio fue este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde descontaminan respiradores FFP2 en un equipo Sterrad. A partir de aquí la empresa ASP ha distribuido unos documentos relativos al reprocesado de mascarillas (hasta 2 descontaminaciones), y aquí os dejo:

2.- La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 descontaminaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).

3.- En EEUU la FDA (09/04/2020) ha autorizado a los equipos de Steris (VPro®) para reprocesar las mascarillas tipo N95 (algunos modelos de 3M), en sus modelos VPro 1 Plus, VPromaX y VPromaX2 con un ciclo de 28 minutos (no canulado), pudiendo poner hasta 10 mascarillas en la cámara y que se pueden reprocesar hasta 10 veces. Cada mascarilla debe tener un envasado individual en Tyvek. Avisan de que este proceso sólo podrá utilizarse mientras dure la pandemia por COVID19, y las mascarillas son de uso personalizado para un mejor ajuste. Aquí os dejo los documentos en castellano:

4.- La empresa 3M en su Boletin el 20/03/2020 desaconsejaba todas estas prácticas en sus respiradores. Sin embargo, ha publicado otro Boletín en abril donde ya se autorizan ciertas prácticas con algunos de sus equipos. Hay una tabla donde indica métodos autorizados (y marcas comerciales con los ciclos correspondientes), afectación del poder poder de filtración y el “fit”, número de reprocesados admitidos.

Que la FDA autorice a realizar una práctica, no significa que se pueda hacer en España, necesitaríamos el visto bueno de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.

AIRE DE CALOR SECO

Hay buenas experiencias con calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).

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Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020.  Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente por convección, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).

LUZ ULTRAVIOLETA

En el “Compendio no exhaustivo de fuentes de información” del INSST no lo recomiendan “aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras”.

Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.

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Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de “secadero de mascarillas” y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska, suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen “palitos” a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).

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En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias  hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.

G3E para WEB RGB 72ppp transparente

Sobre este punto de la luz UVC y el reprocesado de mascarillas, hay una nota aclaratoria del G3E que conviene tener en cuenta.

La empresa Xenex ha publicado unas recomendaciones para descontaminar las N95 con sus equipos.

En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford) [Consultado el 26/03/2020].

Stanford

RADIACIONES GAMMA

Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la descontaminación a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos. Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.

En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad “exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales”. Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).

MICROONDAS

En el “Compendio no exhaustivo de fuentes de información” del INSST no lo recomiendan “no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada”.

En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:

  • Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
  • Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
  • Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos

Presentación1

Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).

El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias.

VAPOR DE AGUA

Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de descontaminación. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos. No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo “vaporetto” que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.

DESCONTAMINACIÓN CON ÓXIDO DE ETILENO (EtO)

La “desinfección” con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de descontaminación incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009) (actualización).

DESCONTAMINACIÓN CON FORMALDEHÍDO

Aún no dispongo de datos con equipos de formaldehído. Pero seguro que aparece algo.

VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (Sistema VHP)

En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es descontaminar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en  la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”).

La FDA ha autorizado el reprocesado con este sistema de vaporización de peróxido de hidrógeno (Documento FDA 29/03/2020) que denominan Batelle.

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VAPORIZACIÓN CON OZONO

Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos.

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Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones. La SESA ha emitido un documento (24/04/2020) hablando de biocidas y aclara algunas cuestiones sobre el ozono. El Ministerio de Sanidad ha tenido que publicar unas notas sobre el uso de biocidas y avisa sobre el ozono.

EXPOSICIÓN EN SUPERFICIE

Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Mi familia sale a hacer la compra cada 5 días, y dispone de 3 mascarillas que se van rotando, de manera que las van colgando en la terraza de casa.

LO QUE NO FUNCIONA

  • No se pueden descontaminar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto)formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga  (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
  • Desinfección con alcohol pulverizado.
  • Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
  • Lavado con agua o soluciones jabonosas.
  • Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en descontaminación. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
    • Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
    • No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o descontaminación.
    • Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
    • Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
    • NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
  • Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos (“Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally”). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño (“our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm”). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta descontaminar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.

GAFAS Y PANTALLAS FACIALES

Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen. Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).

BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA

Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal. Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Hay centros que los desinfectan y luego los exponen a ozono ambiental (esos equipos pequeños de desinfección de ambulancias, coches…). Para ello han creado un invernadero (tomado de @rpelaezr).

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Covid19
Antes muerta que sencilla

HIGIENE Y DESINFECTANTES

Tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).

TRABAJADORES DE CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN

La Sociedad Francesa de Esterilización ha dejado claro que los protocolos que se usan habitualmente en las centrales de esterilización o RUMED permanecen inalterables. Seguimos trabajando como siempre, y manteniendo los mecanismos de protección especialmente en la zona de lavado.

 

Hoy la música la ponen los alumnos de Terapia Ocupacional de la Facultad de Ciencias de la Salud de Talavera de la Reina (Toledo).

#yomequedoencasa

#EsteVirusLoParamosUnidos

 

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Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios

Actualización en la reutilización y desinfección de mascarillas

Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios

 

Webs recomendadas:

 

Y como estoy contento, pues doble ración musical. Ahora con mis queridos Ojete Calor, cuando ya estábamos empezando a cansarnos del “Resistiré” y de los vídeos que nos mandan nuestros cuñados haciendo sus propias versiones.

Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios

Ha salido una Nota Técnica (03/03/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.

El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.

Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.

En Ministerio de Industria (de España) ha sacado una serie de documentos para fabricarnos nuestras propias mascarillas y EPIs. Estamos “resolviendo”.

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Por mi primera vez en este Blog, cuento con la colaboración de un buen amigo y conocido por todos, el Dr. Vicente Zanón (Presidente del Grupo G3E). Os pongo el texto íntegro que me ha facilitado.

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Buenos colegas, y al fondo más amigos 😉

Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios.

Como premisa de primer orden debemos dejar claro que las mascarillas FFP, también llamadas respiradores, son de un solo uso, por lo que en aras de la protección personal de los trabajadores sanitarios no deben reutilizarse.

Ahora bien dada la escasez de estos elementos vitales para evitar el contagio en esta crisis de la Pandemia por COVID-19, ante la imposibilidad de recibir estas FFP, consideramos la necesidad de aumentar el tiempo de uso de las que disponemos, por ello es preciso establecer unas normas.

1º El uso extendido y la reutilización de las mascarillas es una decisión personal, que deberá autorizar cada hospital, mediante instrucciones adecuadas.

2º Atender a las incompatibilidades y limitaciones de los procedimientos de esterilización, por lo que aconsejamos aquellos que disponen de evidencia científica sobre su efectividad.

3º Cada hospital debe decidir el máximo de veces que se permite reutilizar una FFP.

  1. Uso continuado extendido
  • Se prefiere el uso extendido de las mascarillas a la reutilización, debido al menor riesgo de transmisión por contacto1.
  • También se prefiere el uso continuado sobre el uso interrumpido, dado que este último tiene un mayor riesgo de contaminación, al quitarse o ponerse la mascarilla1.
  • El uso extendido de las mascarillas FFP puede mantenerse, de acuerdo con la experiencia y las especificaciones de  los  fabricantes, durante un máximo de 8 horas1,2,7
  • El uso extendido de las mascarillas FFP NO se permitirá6, debiendo desecharse la mascarilla FFP de inmediato, cuando:
  1. Se haya expuesto a aerosoles.
  2. Se haya contaminado con sangre o secreciones respiratorias.
  3. Se haya salido del área de aislamiento de enfermos de COVID-19.
  4. Se observe rotura o se haga difícil respirar con la mascarilla puesta.
  • Si se desea disminuir la contaminación externa de las mascarillas de alta filtración (FFP) se puede añadir una mascarilla quirúrgica por encima, especialmente cuando se vaya a exponer a aerosoles.
  • Siempre que se manipule una mascarilla, para ajustar o para realizar un descanso, habrá que realizar posterior e inmediatamente higiene de manos.
  • Es muy importante evitar el contacto con la superficie externa de los FFP.
  • Cuando se adopte el uso extendido interrumpido, la mascarilla FFP deberá guardarse en una bolsa apropiada con el nombre del usuario5.
  1. Reutilización.

No hay manera de saber el número de veces que puede reutilizarse una FFP, sin embargo, si el fabricante no informa sobre esta circunstancia, se sugiere3-4 limitar a 5 reutilizaciones cada FFP.

Para reutilizar es necesario esterilizar, y para ello son necesarios 3 requisitos:

1º Para esterilizar correctamente es necesario en primer lugar LIMPIAR, para disminuir la carga bacteriana de los objetos y así conseguir la esterilidad requerida.

2º Todos los procedimientos de esterilización tienen incompatibilidades. Unas derivadas de la posibilidad de deterioro en el objeto esterilizado. Otras por el hecho de inactivar la acción del producto esterilizante.

3º Por último la esterilización de objetos porosos requiere una capacidad de penetración del agente esterilizante en el interior del material poroso.

Con todas estas premisas para reesterilizar mascarillas FFP deberemos tener en cuenta8:

1º Tanto su capa externa, como la interna de las máscaras FFP, tras su uso, presentarán una contaminación de restos de saliva y secreciones nasales y respiratorias, del portador y de los pacientes a los que haya atendido.

Esta contaminación irá colmatando los poros de las diferentes capas, con lo que irá dificultando la respiración a quien la lleve. Esta es una de las razones por la que se da un período máximo de uso de 8 horas, sea de modo continuado o interrumpido.

2º Las FFP en parte están constituidas por celulosa, que es incompatible con Dióxido de cloro gas, Formaldehído, Óxido de etileno y Peróxido de Hidrógeno. En la mayoría de  casos porque la celulosa tiene una gran capacidad de absorción del agente esterilizante, lo que puede disminuir la eficacia del procedimiento, pero también puede hacer que estas mascarillas liberen sustancias tóxicas a quien las use.

Además la celulosa hace inadecuado el uso de procedimientos húmedos para su esterilización (APA, Vapor de agua, Cloro, etc) que podrían deformar y deteriorar las mascarillas.

3º Las FFP llevan un elemento filtrante en su interior de polipropileno, que puede deteriorarse por altas temperaturas, por lo que ni el vapor, ni el calor seco son adecuados para su esterilización.

Así pues, por unos u otros motivos, solo recomendamos dos procedimientos:

  • UVC con lámpara doble (arriba y abajo) 36W y tiempo de exposición de 148 segundos. Se ha demostrado la efectividad de desinfección bacteriana con reducción de 7log y la inocuidad sobre los dispositivos tratados se demostró9, 10,11. No tenemos evidencia con respecto a la penetración de UVC en el interior del material de las FFP.
  • Aire caliente a menos de 70ºC durante un máximo de 30 minutos. No tenemos evidencia con respecto a posibles daños en la membrana filtrante.

Los demás procedimientos sabemos que SÍ pueden deteriorar las FFP o son incompatibles con los materiales de las FFP, por lo que no aconsejamos su uso.

Bibliografía

  1. T., R. Carrico, and J. Wang: Physiologic and other effects and compliance with long-term respirator use among medical intensive care unit nursesAmerican Journal of Infection Control41(12): 1218-1223 (2013).
  2. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson, and B.S. Bender: Respirator tolerance in health care workersJAMA: The Journal of the American Medical Association301(1): 36-38 (2009).
  3. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Considerations for Recommending Extended Use and Limited Reuse of Filtering Facepiece Respirators in Healthcare SettingsJournal of Occupational and Environmental Hygiene: J Occup Environ Hyg. 2014;11(8):D115-28. doi: 10.1080/ 5459624. 2014.90295
  4. Bergman,M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, and R.E. Shaffer: Impact of multiple consecutive donnings on filtering facepiece respirator fit. American Journal of Infection Control40(4): 375-380 (2012).
  5. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy, and B. Coll “APIC position paper: extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters.” [Online] Available at http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209 2009).
  1. https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html#ref15
  2. NOTA DE 14.03.20 de la Sociedad Francesa de Higiene Hospitalaria. En relación a las condiciones para el uso continuado extendido o para la reutilización de mascarillas quirúrgicas y de tipo FFP2 para profesionales de la salud.
  3. Amy Price, DPhil, Larry Chu, MD On behalf of the Stanford AIM Lab and Learnly COVID-19 Evidence Service Can face masks be safely disinfected and reused? Updated March 25, 2020 https://stanfordmedicine.app.box.com/v/covid19-PPE-1-2
  4. Zanón Viguer, V. Corrales Vázquez, I. Ribes Félix, A. Desinfección de fómites hospitalarios mediante radiación UV-C. XX Congreso Nacional y IX Internacional de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. 2019.
  5. Andrea Guridi, Elena Sevillano, Iñigo de la Fuente , Estibaliz Mateo, Elena Eraso and Guillermo Quindós. Disinfectant Activity of A Portable Ultraviolet C Equipment. Int. J. Environ. Public Health 2019, 16, 4747; doi:10.3390/ijerph16234747
  6. Welch D, Bonano M, Grilji V, Shuryak I, Crickmore C, Bigelow AW, Randers-Pehrson G, Johnson GW y Brenner DJ. Far-UVC light: A new tool to control the spread of airborne-mediated microbial diseases, Scientific Reports (2018). DOI: 10.1038/s41598-018-21058-w

La elección de la música después de más de dos semanas de cuarentena es mía.

 

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Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios

Actualización en la reutilización y desinfección de mascarillas

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Actualización en la reutilización y desinfección de mascarillas

Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer. Se trata de una actualización y ampliación de la anterior entrada [Última actualización: 04/04/2020]

Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH (02/04/2020)

Webs recomendadas:

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En el “Procedimiento de actuación para los Servicios de  Prevención de Riesgos Laborales frente a la exposición al Coronavirus (SARS-COV-2)” publicado el 24/03/2020 en la página 13 dice “Las mascarillas autofiltrantes (que deben cumplir la norma UNE-EN 149:2001+ A1:2009) o, en su caso, los filtros empleados (que deben cumplir con las normas UNE-EN 143:2001) no deben reutilizarse y por tanto, deben desecharse tras su uso”. En la página 4 dice “Si no se puede evitar el uso de EPI reutilizables, estos se deben recoger en contenedores o bolsas adecuadas y descontaminarse usando el método indicado por el fabricante antes de guardarlos. El método debe estar validado como efectivo contra el virus y ser compatible con los materiales del EPI, de manera que se garantiza que no se daña y por tanto su efectividad y protección no resulta comprometida”. Se acaban de publicar unas estrategias alternativas en situación de crisis del uso de estos EPIs.

El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo ha publicado un “Compendio no exhaustivo de fuentes de información” (26/03/2020), en su Anexo (página 17) se dan una serie de informaciones sobre cómo lograr la desinfección de mascarillas potencialmente contaminadas, pero dejan claro que “las respuestas no tienen, en ningún caso, carácter vinculante”. Al menos está claro lo que NO funciona o no hay estudios concluyentes. Los CDC adoptan la misma postura, la de optimizar los escasos recursos, pero no he encontrado nada de reprocesado, sí que hablan de limitar el reutilizar.

En todos los casos se recomienda que los procesos de desinfección que se lleven a cabo sobre mascarillas individualmente. Es recomendable también que la reutilización de las mascarillas sea siempre por parte de la misma persona.

AIRE DE CALOR SECO

Los compañeros chinos han tenido buenas experiencias con calor seco, tanto es así, que ellos desaconsejan la luz UV y proponen el calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría). Stanford incrementa la temperatura a 75ºC pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5). [Consultado 25/03/2020]. Los italianos también utilizan esta técnica y hay bastante bibliografía de 2020. No se recomienda que los trabajadores se lleven las mascarillas a su casa para meterlas en sus hornos, puede ser peligrosa la manipulación.

Hay un grupo tecnológico en Valladolid que están haciendo pruebas al respecto, en cuanto tenga algo os lo comunico.

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Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea (idea personal).

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LUZ ULTRAVIOLETA

En el “Compendio no exhaustivo de fuentes de información” del INSST no lo recomiendan “aunque el virus es sensible a rayos UV y, en principio, no afectaría la eficacia de filtración, no se recomienda porque no se puede observar el efecto de la inactivación del virus en mascarillas con fibras”.

Sabemos que la luz ultravioleta es efectiva para fines ambientales y que afecta al Coronavirus, hay bastante bibliografía (Cleveland 2020) sobre el tema ((JAAD 2020). La luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M) ( Fisher (2011). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. Atención que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.

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Hay un grupo tecnológico en Zaragoza que están haciendo pruebas mezclando rayos infrarrojos y luz UVC, con un modelo ya patentado (foto), y que se va a usar en varias ciudades. Usan rayos infrarrojos en lugar de aire caliente por que se reduce más la humedad de la mascarilla, y así tiene una mayor eficiencia energética. Posteriormente le dan una pasada de luz UVC, estando posteriormente lista la mascarilla para su uso. Otro grupo tecnológico está empezando a diseñar luces UVC añadiendo la desinfección con ozono. En cuanto tenga algo os lo comunico.

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www.evilaprojects.com

Es un modelo similar al que tienen en EEUU, el Terminator CoV. Pero éste no tiene infrarrojos, y el precio es mucho mayor que el español (me dicen que 49.000$). Según la web puede hacer hasta 500 mascarillas FFP2 por hora.

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Otra posibilidad y viendo la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de “secadero de mascarillas” (como los jamones que es una idea personal) y exponerlo a luz UV de tipo UVC. Eso es lo que han hecho en Nebraska (aunque no conocen el jamón serrano), suelen reprocesar las mascarillas entre 3 y 5 veces, por eso le ponen “palitos” a la mascarilla, para saber cuántos procesados llevan. Está todo el proceso detallado y expuesto con fotos muy ilustrativas (lectura obligada si interesa esta tecnología).

coronavirus

En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias  hospitalarias (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos. Hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets, gafas de cine 3D… y que quizás podrían valer (Comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019, artículo de 2019 UPV.

En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford) [Consultado el 26/03/2020].

Stanford

También estoy pensando en la industria alimentaria, que utiliza estas lámparas de UVC para desinfectar frutas y hortalizas antes de su almacén y transporte [necesito ayuda en ésto]. No sirven los rayos PUVA de dermatología, las lámparas UVB de cultivadores de marihuana, ni los UVA de los centros de estética, la luz UV de los acuarios ni la que se aplica en incubadoras a los recién nacidos.

Muchas de las luces UV para desinfectar instrumental y ciertas campanas de los servicios de anatomía patológica, laboratorio o farmacia son de tipo UVC.

RADIACIONES GAMMA

Se habla poco de esta tecnología. La irradiación gamma es un método comúnmente utilizado para la esterilización a gran escala de dispositivos médicos y alimentos. Tenemos plantas y empresas para hacerlo en España, y sería una solución válida (Feldmann 2019). Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en China ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. El único problema sería limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos.

Los ECDC tienen a esta tecnología como una alternativa, aunque referencian artículos con resultados dispares.

En el Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH se menciona esta posibilidad “exista una necesidad incrementada, se puede proponer la radiación gamma en instalaciones industriales”. Existen instalaciones en Cuenca y en Barcelona (que yo sepa).

MICROONDAS

En el “Compendio no exhaustivo de fuentes de información” del INSST no lo recomiendan “no se tienen datos sobre la eficacia de este método. Sería necesario hacer pruebas para comprobar si la eficacia de filtración del material no se ve afectada”.

En el artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2) evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:

  • Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
  • Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
  • Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos

Presentación1

Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado. Otros artículos similares (Viscusi (2009); Lore (2011)).

El uso del microondas se ha evaluado por Fisher (2011) pero los resultados son poco concluyentes. Tengo otro artículo donde evalúan un microondas de 1000 w (uno doméstico tiene entre 900 y 1200 w), y es efectivo frente a multitud de bacterias (Gracias I.M. por la referencia).

VAPOR DE AGUA

Quiero dejar claro que no es el vapor de los autoclaves de las centrales de esterilización. El Documento de Posicionamiento de la SEMPSPH lo menciona, y toma como referencia el artículo de AJIC (2011) con vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos.

No conozco ninguna tecnología, excepto las planchas y limpiadores del tipo “vaporetto” que según sus webs higieniza las superficies y elimina el 99,99% de las bacterias y virus más comunes al conseguir temperaturas de hasta 150ºC.

vaporetto

ÓXIDO DE ETILENO (EtO)

La “desinfección” con EtO durante 1 hora no afectó la capacidad de filtración, la resistencia al flujo de aire ni la apariencia física de las mascarillas. Es poco probable que la mascarilla después del tratamiento desprenda vapor de EtO porque el proceso de esterilización incluye un ciclo de aireación final para eliminar el gas EtO residual. Así aparece en la web de la Asociación Española de Higiene Industrial (AEHI) y el artículo de Dennis (2009)

VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO

En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno (OJO, no es esterilizar con peróxido de hidrógeno en autoclaves), tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces. También obtienen los mismos resultados en  la Universidad de Duke (Schwartz 2020) (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”) [Gracias Alejandro M. por la información].

Los ECDC mencionan en su informe esta técnica de vaporización. La FDA ha autorizado el reprocesado con este sistema de vaporización de peróxido de hidrógeno (Documento FDA 29/03/2020). Hasta el momento, es lo más oficial aprobado por un organismo.

OZONO

Los ECDC mencionan en su informe esta técnica, y la verdad es que he encontrado poco, pero sería factible hacerlo si disponemos de la tecnología, que creo que en España aún no se ha implantado. Se han hecho ensayos (Gracias M, por la aportación).

Atención, no confundir con el ozono que tenemos para desinfectar ambulancias, espacios y habitaciones.

Me han comunicado personalmente en este Blog que ya se están fabricando equipos con esta tecnología para esterilizar las mascarillas. En cuanto tenga algo os lo comunico.

CONTROVERTIDO: ESTERILIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO EN FORMA DE PLASMA O GAS

Lo que nos ha “despistado” a todos, es este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde esterilizan respiradores FFP2 de 3M con péroxido de hidrógeno (con un equipo Sterrad). Tras leerlo tiene muchas limitaciones y debe tomarse con mucha precaución. En total solo se probaron 10 respiradores. Ellos concluyen que el reprocesamiento de los dispositivos de protección respiratoria con esterilización con peróxido de hidrógeno conduciría a una calidad aceptable de las máscaras reprocesadas. Sin embargo, también afirman que solo se realizó una investigación limitada sobre la retención de partículas por las máscaras reprocesadas. Y se utilizó una “prueba de ajuste” como sustituto para medir la verdadera “Fuga total interna” y no se han realizado estudios para determinar si las máscaras reprocesadas aún cumplen con los requisitos de FFP2. No se realizó un estudio microbiológico de los respiradores probados y tampoco se sabe si el método también inactivará virus que son capturados por un filtro. No se midió si el medio esterilizante penetró en el filtro. Existe un principio por todos conocido que es posible limpiar sin esterilización, pero que la esterilización sin limpieza no es posible. La prueba del informe mostró que la limpieza de los dispositivos de protección respiratoria no era posible, y comentan que solo se utilizaron máscaras sin ensuciar y que la suciedad podría afectar negativamente el proceso de esterilización. Si el respirador no tiene celulosa, no habría problema en esterilizarlo con peróxido de hidrógeno.

La empresa 3M ha difundido un Boletin el 20/03/2020 desaconsejando todas estas prácticas en sus respiradores. Se basa en varios estudios, entre los que está el de Lore (2011) y el de Bergman (2011). Y lo expresan muy claro: “Sanitization, disinfection, or sterilization of FFRs utilizing these specific methods is, therefore, not recommended or supported by 3M”.

La empresa española Matachana ha emitido una Nota Técnica donde se especifica cómo reprocesar mascarillas o respiradores FFP2 de un solo uso, de polipropileno que no contengan celulosa, en caso de escasez de estos productos. Establecen un total de 2 esterilizaciones, lo que significa 3 usos en total, y que se puede hacer en su programa RAPID de las series HPO® (150HPO y 50HPO).

CONTROVERTIDO: ESTERILIZACIÓN CON VAPOR DE AGUA (actualizado a 04/04/2020)

Hasta hace 2 días decíamos que no se podían esterilizar en vapor de agua. Por los siguientes motivos:

  • En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].
  • Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.
  • El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo en el  “Compendio no exhaustivo de fuentes de información“ que ha publicado, en su Anexo (página 17), se  dice que “Desinfección con uso de vapor: puede dar lugar a una disminución de la eficacia de filtración así como producir la deformación de la mascarilla”.
  • Hay centros que están haciendo ciclos a 121ºC durante 60 minutos (lo importante es saber la duración de la meseta de esterilización, luego lo explico), y en el que han introducido mascarillas quirúrgicas, batas desechables y mascarillas FFP2 (en un paquete nominativo para cada trabajador). Dicen que han hablado con el fabricante pero no se especifica si de las mascarillas, la bata o el FFP2, o el autoclave. Según aparece en el vídeo los controles químicos son correctos (como no podía ser de otra forma), pero no sabemos si los EPIs son correctos y seguros para el trabajador.
  • Los ECDC tampoco recomiendan ciclos a 134ºC, y que hay que evaluar con menores temperaturas.

Ha salido una Nota Técnica (03/04/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.

El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.

Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.

EXPOSICIÓN EN SUPERFICIE

Es una idea de un colega. Sabemos (NEJM 2020) que el virus puede estar en superficies hasta 3 días, aunque según un reciente trabajo podría durar hasta 7 días y desaparece totalmente a los 14 días. Sería cuestión de esparcir las mascarillas en un polideportivo o un recinto ferial durante ese tiempo, y luego usarlas. Estamos empezando a agudizar el ingenio como nuestros amigos cubano, lo que ellos denominan “resolver”.

LO QUE NO FUNCIONA

  • No se pueden esterilizar mascarillas que contengan celulosa en equipos de óxido de etileno (Eto)formaldehído, porque la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Una muy buena amiga  (M.) me ha llamado y me dice que ninguna FFP2/FFP3 tiene celulosa, y no le quito la razón. Pero he leído (mucho estos días) que hay algún modelo que sí, y como este Blog lo lee gente del todo el mundo, pretendo ayudar a todos. Además de que a nadie se le ocurra meter una quirúrgica que quizás hay gente que lo ha pensado.
  • Desinfección con alcohol pulverizado.
  • Desinfección con procedimientos químicos mediante pulverización o inmersión.
  • Lavado con agua o soluciones jabonosas.
  • Mascarillas de tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en esterilización. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:
    • Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
    • No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o esterilización.
    • Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
    • Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
    • NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683.
  • Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos (“Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally”). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño (“our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm”). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen. No hace falta esterilizar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.

Parece que el Ministerio de Industria ha tenido envidia de mi madre y ha publicado un documento sobre cómo confeccionar mascarillas de Clase I. Si no lo veo, no me lo creo.

Una vez más, quiero recordar (siguiendo la sugerencia de José L.):

  • No recomendar mascarilla a personas asintomáticas.
  • No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a pacientes.
  • No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a superficies de riesgo.

GAFAS Y PANTALLAS FACIALES

Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen.

Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).

BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA

Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal. Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Se deberían revisar de vez en cuando, por que lo más seguro es que se estropeen.

Hay centros que los desinfectan y luego los exponen a ozono ambiental (esos equipos pequeños de desinfección de ambulancias, coches…). Para ello han creado un invernadero (tomado de @rpelaezr). También se puede hacer en una sala, para ello la empresa suministradora nos debe calcular el tiempo adecuado para el volumen de la sala.

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HIGIENE Y DESINFECTANTES

La EPA ha publicado la Lista N de desinfectantes activos frente al COVID10 (Lista) para la desinfección de superficies.

También tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).

TRABAJADORES DE CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN

La Sociedad Francesa de Esterilización ha dejado claro que los protocolos que se usan habitualmente en las centrales de esterilización o RUMED permanecen inalterables. Seguimos trabajando como siempre, y manteniendo los mecanismos de protección especialmente en la zona de lavado.

 

Estamos en un momento crítico y cualquier actuación debe estar avalada científicamente, y no dejarnos llevar por el voluntarismo y la buena fe.

Hoy tampoco hay música, pero si un poco de humor con Don Eusebio y su lucha contra el Coronavirus.

#yomequedoencasa

#EsteVirusLoParamosUnidos

 

Hay dos entradas relacionadas:

Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios

Actualización en la reutilización y desinfección de mascarillas

Reutilización y desinfección de mascarillas

Esta entrada está sujeta a modificaciones según se vayan aclarando diferentes aspectos y temas, así como añadir información o comentarios que podáis ofrecer [Última actualización: 04/04/2020]

Recomiendo esta web de Stanford Medicine, que la están actualizando periódicamente.

Y por supuesto, también está en castellano el recurso del 12 de Octubre de Madrid.

Jamás pensé que escribiría una entrada en un estado de alarma, ni que tuviese que escribir una entrada para la búsqueda de una solución al déficit de mascarillas o más bien los respiradores (tipo FFP2 y N95), que están teniendo algunos compañeros, y que se ha visto en la Prevenlista con varios mensajes a lo largo de la semana. Cuando pase todo ésto, tendremos tiempo de análisis, artículos, comunicaciones a congresos… de la que se avecina una epidemia. Ahora toca trabajar.

Para estar al día, nada mejor que consultar webs fiables como la del Ministerio de Sanidad, evitando bulos, fake news y mala ciencia.

En esta entrada tampoco voy a comentar los diferentes tipos de mascarillas que existen y quién debe usar cada una de ellas, por que a estas alturas prácticamente todo el mundo ya lo sabe. Tenemos que encontrar un método que sea eficaz frente al virus, pero que además sea seguro para el profesional, no dejando un residuo tóxico y que mantenga la capacidad de filtración. En esta época de alarma sanitaria debemos optimizar los recursos y esfuerzos (estrategias alternativas en situación de crisis).

Los equipos de protección individual (EPIs) son de un solo uso, pero en estos momentos de “guerra” como dice el General Villarroya (JEMAD) donde “todos los días son lunes”, y “todos somos soldados, cada uno en nuestro puesto”. Tenemos que buscar soluciones a los problemas y quizás nos debamos “saltar” alguna norma, pero de una manera segura para los trabajadores. Esta semana me han comentado que hay compañeros que han esterilizado mascarillas (que tienen celulosa) en óxido de etileno (Eto)formaldehído; pues no se puede hacer por que la celulosa absorbe estas sustancias y pueden ser peligrosas para el trabajador sanitario por sus residuos. Entre las contraindicaciones de estas técnicas de esterilización está la presencia de celulosa.

En un Informe 2015 (OSHA, CDC, NIOSH), en los apartados 8.1 y 8.3 se dice que se pueden reutilizar en determinadas condiciones, pero sólo incluyen entre ellas la tuberculosis. Además, obliga a desmontar completamente el filtro y el respirador (este procedimiento es de 1998), y no me parece muy operativo.

La Sociedad Francesa de Higiene publicó el 14 de marzo de 2020 una nota (14/03/2020) donde se recordaba que:

  • Las mascarillas son EPIs de uso único, sin embargo, hay que tener en cuenta la situación epidémica y la disponibilidad de las mismas.
  • El riesgo de contaminarse el trabajador con la mascarilla al reutilizarla, o de una contaminación cruzada.
  • No utilizar durante más de 4 horas una mascarilla quirúrgica.
  • No utilizar durante más de 8 horas un respirador de tipo FFP.
  • Todo lo anterior dependerá de la tolerabilidad del trabajador a llevarla continuamente, humedad e integridad de las mascarillas y respiradores.
  • NO utilizar para la atención de pacientes las mascarillas de tela o papel (ver luego).

Algo muy parecido aparece en el Blog de Enfermería en movimiento.

Posteriormente y fuera de la nota, los franceses recomiendan en este vídeo utilizar sólo las FF2 en maniobras invasivas o con producción de aerosoles. Este vídeo recoge algunas de las recomendaciones de la OMS del 19/03/2020 [el motivo de poner las fechas, es que este es un tema tan cambiante, que no quiero que nadie se equivoque o lo considere poco actualizado]. Y es muy parecido a lo que escriben los CDC.

 

El déficit de mascarillas está llevando a cabo diferentes iniciativas para la elaboración de las mismas mediante los tejidos sin tejer (los SMS o SMMS de los franceses) que se utilizan en esterilización. La Sociedad Francesa de Higiene ha elaborado un Informe de 21/03/2020 al respecto sobre estos tejidos. Estos tejidos cumplen la UNE-EN ISO 11607 [No son las UNE-EN ISO 11140 y la UNE-EN 868. Gracias por el aviso JL] que había puesto antes, de las que ya hemos hablado en este Blog (El montaje y la preparación: “Esos grandes olvidados en la Esterilización”Envasado de materiales ¿me lo pones para regalo?). La ventaja del tejido sin tejer es que es hidrófobo, es una barrera eficaz y no contienen celulosa. En el informe aparece una tabla de los principales fabricantes de estos tejidos, con su capacidad de filtrado con una capa simple o doble. Pero debemos tener en cuenta lo siguiente:

  • Estas mascarillas no cumple la UNE-EN 14683, por lo que pueden dar una falsa seguridad al trabajador.
  • No podemos determinar su eficacia, métodos de lavado, desinfección o esterilización.
  • Se pueden utilizar estas mascarillas en lugares que no estén con pacientes (zonas administrativas, logísticas, limpieza de zonas comunes).
  • Pueden utilizarse en pacientes COVID19+ que vuelven a su domicilio.
  • NO deben usarse durante el cuidado de pacientes al no cumplir la UNE-EN 14683

También ofrecen un patrón de costura que ni el mismísimo Lorenzo Caprile hubiese elaborado. Por cierto, la señora que aparece en la foto haciendo mascarillas con tejido sin tejer cosiendo con su Alfa, es mi madre que a pesar de sus casi 80 años y las manos deformadas por la artritis reumatoide está poniendo su granito de arena con “estilo”.

No hace falta esterilizar estas mascarillas por que no van a un lugar estéril. No perdamos tiempo en actividades inútiles. Recordad los criterios de Spaulding.

Una vez más, quiero recordar (siguiendo la sugerencia de José L.):

  • No recomendar mascarilla a personas asintomáticas.
  • No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a pacientes.
  • No recomendar mascarilla a trabajadores sin exposición a superficies de riesgo.

Sobre las mascarillas de tela, hay un trabajo de 2015 donde hacen un ensayo clínico sobre el tema y concluyen algo que ya sabemos (“Further research is needed to inform the widespread use of cloth masks globally”). En este otro artículo de 2017 [facilitado por JL] se observa que el beneficio es pequeño (“our results suggest that cloth masks are only marginally beneficial inprotecting individuals from particles <2.5μm”). Vamos que viene a decir lo mismo que el de 2015, que no valen.

Aquí tenéis un vídeo explicativo de sobre cómo fabricar batas.

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Aquí mi cuñada y una amiga, usuarias finales de estas mascarillas en una Central de Esterilización

Ahora vamos con las otras mascarillas, que son las que nos dan problemas.

En el “Procedimiento de actuación para los Servicios de  Prevención de Riesgos Laborales frente a la exposición al Coronavirus (SARS-COV-2)” publicado el 24/03/2020 en la página 13 “Las mascarillas autofiltrantes (que deben cumplir la norma UNE-EN 149:2001+ A1:2009) o, en su caso, los filtros empleados (que deben cumplir con las normas UNE-EN 143:2001) no deben reutilizarse y por tanto, deben desecharse tras su uso”.

En la página 4 dice “Si no se puede evitar el uso de EPI reutilizables, estos se deben recoger en contenedores o bolsas adecuadas y descontaminarse usando el método indicado por el fabricante antes de guardarlos. El método debe estar validado como efectivo contra el virus y ser compatible con los materiales del EPI, de manera que se garantiza que no se daña y por tanto su efectividad y protección no resulta comprometida”. Se acaban de publicar unas estrategias alternativas en situación de crisis del uso de estos EPIs.

En el día de hoy (26/03/2020), el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo ha publicado un “Compendio no exhaustivo de fuentes de información“, en su Anexo (página 17) se dan una serie de informaciones sobre cómo lograr la desinfección de mascarillas potencialmente contaminadas, pero dejan claro que “las respuestas no tienen, en ningún caso, carácter vinculante”. Al menos dejan claro lo que NO funciona o no hay estudios concluyentes.

Los CDC adoptan la misma postura, la de optimizar los escasos recursos, pero no he encontrado nada de reprocesado, sí que hablan de limitar el reutilizar.

Hasta aquí la teoría. Ahora el día a día.

Hay un artículo de AJIC (2011) que revisa diferentes métodos de reutilización de mascarillas de tipo N95 (casi una FFP2). Se intentó en 2009 tras la epidemia de H1N1 (fijaos que es de 2 años posterior a la epidemia). En él evalúan la eficacia biocida, el rendimiento de filtración, la caída de presión, el ajuste y la toxicidad residual. El objetivo de este esfuerzo de investigación fue evaluar la efectividad de tres métodos, que ya habían sido evaluados y contrastados. El estudio de Viscusi (2009) sólo se dedicó a estudiar la capacidad de filtración con diferentes sistemas de tratamiento que incluían la luz UVC, microondas, óxido de etileno, peróxido de hidrógeno y lejía) pero no evaluó la eficacia virucida. En el trabajo de Lore (2011) sólo se evalúan mediante la luz UV, microondas y calor húmedo; pero incluye la capacidad virucida frente al H5N1. En el caso del artículo de AJIC (2011) que es el que me parece más completo, incluye:

  • Calor húmedo generado por un microondas de 1250 watios durante 2 minutos
  • Vapor húmedo a 65ºC con un 85% de humedad relativa durante 30 minutos
  • Luz ultravioleta UVC a 254 nm (1.6-2.0 mW/cm²) durante 15 minutos

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Las tres tecnologías de descontaminación proporcionaron una reducción de 4 logaritmos del virus H1N1 viable, y en el 93% de los muestreos, el virus se redujo a niveles por debajo del límite de detección del método utilizado.

LUZ ULTRAVIOLETA

Personalmente (y es mi opinión), creo que lo más cómodo y fácil es la luz ultravioleta, de la que ya hablé en el Blog, pero para fines ambientales. Y también vimos que el Coronavirus se veía afectado por este tipo de tratamiento. Desgraciadamente en estos momentos, no es una tecnología implantada en España, o bien hay pocas experiencias nacionales. En el Informe Técnico de la Comunidad de Madrid de 18-03-2020 ni se menciona la posibilidad, aunque si que sabemos lo que permanece en el ambiente según el artículo del New England (2020). He recibido esta Revisión con varios de los artículos antes mencionados, pero no pone autor ni ningún dato (aunque es útil por la cantidad de papers que aporta). En el trabajo de Fisher (2011) se observa que la luz UV-C a 254 nm permite eliminar gérmenes y no daña los filtros de diferentes tipos de las marcas Cardinal, Kimberly-Clark y Wilson (no incluye 3M). En el trabajo de Lindsley (2015) se informa que el número de veces que se puede reprocesar una mascarilla depende del modelo y de la dosis utilizada. Según vemos en la figura 1 del artículo AJIC (2011), sería crear una especie de “secadero de mascarillas” (como los jamones) y exponerlo a luz UV de tipo UVC. El trabajo de Mills (2018) es un estudio con desinfección de respiradores N95, y propone una especie de túnel de lavado con 8 lámparas UVC de 254 nm, que consigue una reducción de 3 logaritmos en el virus H1N1 en un tiempo de 1 minuto. Con las lámparas por arriba y por debajo, no hace falta darle la vuelta a la máscara. La única limitación, es que existen diferencias de reducción según la marca comercial y el tipo que se comercializa.

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En una muy buena revisión de Napolitani (2020) sobre el tema, viendo la desinfección de fonendoscopios, se observa que la luz UVC con LED es eficaz para eliminar los principales bacterias  hospitalarias (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus faecalis) (Messina 2016). Ellos usaron unos equipos con una longitud de onda de 275 nm (potencia 2,4 mW) y ponían los fonendoscopios a una distancia de 11-23 mm de la luz durante 5 minutos.

En la web de Stanford también mencionan este método de luz UVC (254 nm, 8W, 30 minutos) que se puede hacer 10 ciclos. Aquí está el Informe de (Stanford) [Consultado el 26/03/2020].

Stanford

Había pensado en los equipos de Dermatología para tratamiento PUVA de nuestros hospitales, pero son UVB y no valen, ni las lámparas de tratamiento de la ictericia en neonatos. Tampoco valen las lámparas utilizadas en las plantaciones de marihuana al ser de tipo UVB. Los centros de estética son lámparas UVA. Como tampoco sé, si valen las lámparas de luz UV para uñas, las de ciertas campanas que hay en servicios de anatomía patológica, laboratorio o farmacia [necesito ayuda en ésto].

También estoy pensando en la industria alimentaria, que utiliza estas lámparas de UVC para desinfectar frutas y hortalizas antes de su almacén y transporte [necesito ayuda en ésto].

Sé que hay unos equipos pequeños, que se utilizan para desinfección de mandos a distancia de las TV, móviles, tablets… y que quizás podrían valer. He encontrados dos comunicaciones del Congreso de la SEMPSPH de 2019 que hablan del tema (Ver apartado de la Revista, nº especial). Tengo un artículo de 2019 al respecto de la Universidad del País Vasco.

RADIACIONES GAMMA

Nunca pensamos en esta tecnología, por que nos parece algo industrial, pero en estos momentos tenemos plantas para hacerlo en España, y sería una solución válida. Las radiaciones no dañan los filtros, no dejan residuos, son compatibles con las celulosas, e incluso el reprocesador nos puede ofrecer una fecha de caducidad (en una comunicación personal me dicen que en Chinan ponían una caducidad de 30 días), además de los controles de calidad que ya disponen estas empresas. Sobre todo, por que una de las empresas es de mi tierra (Castilla-La Mancha), y buscando he encontrado otras en Cataluña.

El único problema es limpiarlas por fuera, ya que por el uso se irán manchando, pero aparentemente no hay otros problemas añadidos.

VAPORIZACIÓN CON PERÓXIDO DE HIDRÓGENO

En una web de la FDA aparece un informe (Anexo) sobre la posible eficacia de la vaporización con peróxido de hidrógeno, tal y como se hace con los sistemas de desinfección ambiental y que hemos visto, y que se puede hacer hasta 50 veces (La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”) [Gracias Alejandro M. por la información].

AIRE DE CALOR SECO

Los chinos han tenido buenas experiencias con calor seco, tanto es así, que ellos desaconsejan la luz UV y proponen el calor seco a 70ºC durante 30 minutos. Ellos meten las máscaras en una bolsa de plástico y ponen un secador de pelo. Debe ser aire caliente (no sirve un poupinel o un Pasteur porque las quemaría).

Quizás se podría hacer en un horno de los que tienen los talleres de coches (cabinas de pintura) para el secado de la pintura de los coches. Son habitáculos grandes y van mediante aire caliente, alcanzando los 60-80ºC de manera homogénea.

Cabina

En la web de Stanford, no recomiendan que los trabajadores se lleven las mascarillas a su casa para meterlas en sus hornos, puede ser peligrosa la manipulación. En esa misma web dicen que se puede usar el calor seco a 75°C durante 30 minutos (igual que los chinos); pero señalan que se podría hacer hasta 20 veces (página 5) [Consultado 25/03/2020] [Es importante ver las fechas de consulta, por que en el propio Stanford han pasado de 70ºC a los 75ºC actuales].

VAPOR HÚMEDO

También estaría el vapor de agua, ya que todos los centros sanitarios disponen de autoclaves en los que programar un ciclo a 65ºC durante 30 minutos según el artículo de AJIC (2011). Me ha llegado un vídeo por Twitter del Centro Ribarroja de Valencia, que lo hacen a 121ºC durante 60 minutos, y en el que han introducido mascarillas quirúrgicas, batas desechables y mascarillas FFP2 (en un paquete nominativo para cada trabajador). Dicen que han hablado con el fabricante pero no se especifica si de las mascarillas, la bata o el FFP2, o el autoclave. Según aparece en el vídeo los controles químicos son correctos (como no podía ser de otra forma), pero no sé si los EPIs son correctos y seguros para el trabajador.

En la web de Standford comentan que el poder de filtración disminuye al 85% después de 5 ciclos y al 80% después de 10 ciclos (página 5) [Consultado 25/03/2020].

Los chinos dicen que el poder de filtración de la máscara se reduce por debajo del 95%, además de posibles deformaciones.

El Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo en el  “Compendio no exhaustivo de fuentes de información“ que ha publicado, en su Anexo (página 17), se  dice que “Desinfección con uso de vapor: puede dar lugar a una disminución de la eficacia de filtración así como producir la deformación de la mascarilla”.

Vamos actualizando el Blog (04/04/2020): Ha salido una Nota Técnica (03/03/2020) de Matachana donde se pueden esterilizar determinadas mascarillas FFP2 en autoclaves de vapor a 121ºC, con una meseta de 15 minutos de esterilización. Se pueden hacer hasta 5 esterilizaciones (6 usos en total). Importante: Revisar los modelos de FFP2 y nuestro tipo de autoclave de vapor.

El problema es que en estos momentos tenemos multitud de tipos de mascarillas FFP2 en los hospitales y centros sanitarios, unas que vienen de compras y otras de la generosidad de la población, y quizás no podamos hacer una esterilización en todas.

Como en todo estudio piloto habrá que tener en cuenta sus limitaciones.

MICROONDAS

El uso del microondas se ha evaluado también por Fisher (2011) pero los resultados son menos concluyentes, y no hay mucha más bibliografía sobre el tema.

Hasta aquí lo que hacen los profesionales en su día a día.

Lo que nos ha “despistado” a todos, es este informe holandés (18-03-2020) (Instituto Nacional Holandés para la Salud Pública y el Medio Ambiente) donde esterilizan respiradores FFP2 de 3M con péroxido de hidrógeno (con un equipo Sterrad). Tras leerlo tiene muchas limitaciones y personalmente creo que debe tomarse con mucha precaución. En total solo se probaron 10 respiradores.

Ellos concluyen que el reprocesamiento de los dispositivos de protección respiratoria con esterilización con peróxido de hidrógeno conduciría a una calidad aceptable de las máscaras reprocesadas. Sin embargo, también afirman que solo se realizó una investigación limitada sobre la retención de partículas por las máscaras reprocesadas. Y se utilizó una “prueba de ajuste” como sustituto para medir la verdadera “Fuga total interna” y no se han realizado estudios para determinar si las máscaras reprocesadas aún cumplen con los requisitos de FFP2. No se realizó un estudio microbiológico de los respiradores probados y tampoco se sabe si el método también inactivará virus que son capturados por un filtro. No se midió si el medio esterilizante penetró en el filtro. Existe un principio por todos conocido que es posible limpiar sin esterilización, pero que la esterilización sin limpieza no es posible. La prueba del informe mostró que la limpieza de los dispositivos de protección respiratoria no era posible, y comentan que solo se utilizaron máscaras sin ensuciar y que la suciedad podría afectar negativamente el proceso de esterilización.

La empresa 3M ha difundido un Boletin el 20/03/2020 desaconsejando todas estas prácticas en sus respiradores. Se basa en varios estudios, entre los que está el de Lore (2011) y el de Bergman (2011). Y lo expresan muy claro: “Sanitization, disinfection, or sterilization of FFRs utilizing these specific methods is, therefore, not recommended or supported by 3M”.

No tengo información de otras empresas del sector.

GAFAS Y PANTALLAS FACIALES

Sobre las gafas y pantallas faciales hay menos problema, ya que se pueden desinfectar manualmente o mediante la termodesinfección en lavadoras de las centrales de esterilización. Cada centro deberá adoptar su propio protocolo o instrucción de acuerdo a su realidad y los desinfectantes que habitualmente utilicen.

Evidentemente todas las pantallas faciales que se están realizando con impresoras 3D por voluntarios no cumplen ningún estándar, pero se pueden desinfectar (por lógica).

BUZOS DE PROTECCIÓN QUÍMICA Y BIOLÓGICA

Aparentemente son equipos de plástico como las gafas, por lo que se quizás se podrían introducir en una lavadora termodesinfectadora de una central de esterilización; para evitar la desinfección manual y el riesgo para el personal.

Lo recomendable es hacer una prueba y si aguantan pues usarlos. Se deberían revisar de vez en cuando, por que lo más seguro es que se estropeen.

HIGIENE Y DESINFECTANTES

La EPA ha publicado la Lista N de desinfectantes activos frente al COVID10 (Lista) para la desinfección de superficies.

También tenemos la Listado del Ministerio de Sanidad de Productos virucidas autorizados en España para desinfección de superficies de uso clínico (página 26), desinfección de superficies y uso ambiental (página 1).

 

 

Estamos en un momento crítico y cualquier actuación debe estar avalada científicamente, y no dejarnos llevar por el voluntarismo y la buena fe.

Esta entrada no hay música, sino son los aplausos a todo el personal sanitario que está luchando y peleando en esta pandemia.

 

#yomequedoencasa

Hay dos entradas relacionadas:

Consideraciones a la reutilización de mascarillas para los trabajadores sanitarios

Actualización en la reutilización y desinfección de mascarillas

Luz UV-C y Coronavirus

Todos los tertulianos, expertos, estudiosos… están hablando estos días del nuevo Coronavirus o de “La isla de las tentaciones“.

Yo no voy a ser menos, y voy a aprovechar una entrada que hice en su día sobre desinfección ambiental “no touch”. Podemos ver que la luz UV-C puede ser útil para eliminar los coronavirus.

Esperemos que no llegue el momento de usarlo, por que eso puede suponer que la epidemia se ha extendido más de lo debido, y tenemos que desinfectar habitaciones, ambulancias…

Second Patient Died Of Pneumonia In Wuhan

Estaremos atentos a las informaciones que nos dan los expertos, y de lo que nos dice la evolución de la epidemia

¡Háblame de ti coronavirus mío!

 

Si eres mujer y te has puesto a cantar esta canción, es que llevaste calentadores de lana en los 80-90.

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La desinfección de superficies mediante los sistemas “No touch”

Hoy es Corpus Christi, y ya sabéis, hay tres jueves que brillan más que el sol. Jueves Santo, Corpus Christi y el día de la Ascensión.

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Según nuestro EPINE de 2018 tenemos unas tasas de infección nosocomial global de 7,97% (IC95%: 7,76-8,19). Para reducir estas cifras es clave el trabajo de médicos preventivistas y todo el personal que colabora (enfermería, TCAEs, limpieza, mantenimiento, electromedicina…). La limpieza y la higiene ambiental son los pilares y la esencia de la medicina preventiva. La higiene, limpieza y desinfección constituyen, sin duda, algunas de las medidas más evidentes en la prevención de infecciones dentro del entorno sanitario. Aunque son actividades con no muy alto reconocimiento en los centros asistenciales. La Circular 3-1980 sigue en vigor, y en ella aparece nuestra cartera de servicios como Preventivistas con la Higiene a la cabeza. El abordaje de las IRAS mediante la higiene hospitalaria consta de dos acciones complementarias, la Higiene de manos y la Higiene ambiental. Se estima que el 20-40% de las IRAS se han asociado a la higiene de manos, el 20-25% a la flora microbiana resistente a antibióticos y un 20% al medio ambiente (Monge).

La aparición de gérmenes multirresistentes como la Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas, la Candida auris obligan a tomar medidas suplementarias, o ahora que volvemos a hablar de la peste. Si no hacemos bien la limpieza, los gérmenes se pueden quedar ¡hasta meses! Vamos que es uno más del bloque quirúrgico. En el artículo de Monge aparece una tabla con la persistencia de microorganismos. La limpieza y desinfección cuentan con importantes oportunidades de mejora; los estudios indican que existe entre un 30-40% de oportunidades de mejora en la eficacia en los procesos para que obtener resultados óptimos. El carácter manual y la escasa innovación tecnológica de estos procedimientos, ponen de manifiesto la necesidad de actualizar los procesos de higiene y desinfección, además de incorporar nuevas metodologías. Así, algunas empresa de limpieza o grandes grupos empresariales, ofrecen como un añadido a su limpieza manual los nuevos sistemas de desinfección ambiental o de superficie.

La desinfección de superficies como suelos, paredes y mobiliario es considerada en muchos casos como desinfección no crítica, y por tanto no requiere un procedimiento de alto nivel, pero los CDC insisten en la importancia de desinfectar cualquier superficie en contacto con los pacientes.

En esta revisión de desinfectantes de 2017 se repasan todos los desinfectantes ambientales, que podemos denominar “químicos” frente a los de luz ultravioleta. Pero aquí dejo esta presentación de la Dra. Leonor Antolín de HM Hospitales en la Jornadas de Socinorte del año 2018 en Oviedo, donde evalúa ambas tecnologías.

En los últimos años han aparecido diferentes sistema de desinfección tipo “No touch” que pueden ayudar a controlar mejor, pero nunca sustituir a la limpieza manual. Debemos ver estos sistemas como un complemento. Muchos estudios han demostrado que la limpieza del ambiente en hospitales, en gran parte , falta con mucha frecuencia y por tanto es “subóptima” (Monge). Algo comenté en una entrada sobre la Jornada de Sociedad Madrileña de MP. En esta entrada lo que voy a hacer es una revisión sobre la desinfección de superficies (mediante luz UV, peróxido de hidrógeno, ozono); y dejaré para otra la desinfección del aire.

Todos estos sistemas “no touch” no tienen efecto residual, es decir, que debemos mantener las normas de higiene y limpieza que establezca Medicina Preventiva.

Me ha llamado la atención que en el Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos, en su Línea estratégica III “Recomendaciones para la bioseguridad, limpieza e higiene ambiental” no aparece nada sobre estas tecnologías”, pese a ser una revisión de junio de 2017, ya mencionara estos sistemas.

En el especial AJIC de junio de 2019 hay una revisión sobre la descontaminación de superficies, pero no llega a decantarse por ningún sistema.

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Los métodos de desinfección automatizados contribuyen a minimizar el riesgo asociado al factor humano, y han sido ampliamente revisados (Maclean, weber2016 y weber2016). En combinación con una limpieza tradicional, los resultados de desinfección obtenidos por estos nuevos métodos son notablemente mejores, reduciendo el número de microorganismos presentes en las superficies hasta un 99,99%. En una revisión sistemática de la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnologías ven como favorable su uso, pese a la relativa calidad de los estudios encontrados. “Estas tecnologías complementan, pero no reemplazan, la limpieza y desinfección estándar ya que las superficies se deben limpiar físicamente de suciedad y residuos. Además, estos métodos sólo pueden ser utilizados para la descontaminación terminal o de descarga de la sala, habitación, etc. ante brotes, o con cierta periodicidad, en función de las necesidades, (es decir, no puede ser utilizados para la descontaminación diaria de la habitación) porque el espacio medioambiental a descontaminar debe vaciarse de pacientes y personas” (Monge). Estas tecnologías son coste-efectivas (página 69-75), y con los sistemas de muestreo de la limpieza (Boyce) tenemos la seguridad de que estamos implantando medidas efectivas ¡Quién me iba a decir que volvería a las ATPasas del Ciclo de Krebs!

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En esta entrada voy a repasar las principales tecnologías. Sé que hay más en el mercado, y varias marcas comerciales de cada tipo, pero por cuestión de espacio, facilidad de lectura no las voy a mencionar todas. Como este blog sigue funcionando (de momento) libre de humos industriales y de publicidad, pues escribo a mi aire.

1.- Peróxido de Hidrógeno Vaporizado (VHP)

La casa Steris® tiene un equipo de este tipo, que conocí hace años antes de hablar de Ébola, Clostridium y Klebsiellas resistentes. Este equipo se dio a conocer cuando el Ébola, y es muy efectivo (incluye micobacterias, esporas) y compatible con los materiales que tenemos en los hospitales (excepto latón, cobre y celulosa). No tóxico, no alergénico, no crea resistencias y sin residuos. Tiene un sistema de transporte cómodo, que se puede transportar a habitaciones, quirófanos, salas, aislamientos, UCIs, ambulancias… y allí hacer su trabajo. Es de fácil uso y utiliza una concentración del 35% de peróxido, sin dejar residuos, mediante lo que denominan un “vapor seco”. Es reproducible, es decir, que las veces que lo usemos en la misma sala o quirófano, siempre funciona igual. Pero eso también puede ser un problema. Ya que aunque es capaz de actuar en espacios de hasta 300 metros cúbicos, cuando vayamos a un nuevo lugar se debe calibrar por un técnico cualificado (no lo puede hacer cualquiera). Una desventaja que le veo, es que debemos sellar perfectamente los conductos de ventilación y climatización, en el caso de que nuestras salas o quirófanos no tengan ventilación independiente. Por tanto a la hora de calcular los tiempos de uso (un ciclo puede durar unas 4-5 horas), debemos añadir el tiempo de aislamiento de la ventilación que variará dependiendo del escenario.

Evidentemente el personal que usa este equipo debe estar formado y cualificado por la empresa suministradora, por eso muchas veces no se vende el equipo, si no que se hace un contrato de servicios que incluye al personal de la propia empresa. No es un equipo que se pueda dejar a cualquiera.

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Podríamos considerarlo un “gold standard” por su alta eficacia (hay pruebas realizadas con priones), pero de momento no lo es.

No tengo los precios del consumible ni su duración, que es el único gasto que tendremos además del equipo (el consumible es específico del equipo, que se presenta en botes de 950ml) (Nº de Registro de Desinfectante: 550-DES). Sé que se ha reducido el precio al aparecer otros equipos con similar efectividad. Como ya he dicho, lo que se suele hacer es un contrato de servicios entre el centro sanitario y la empresa, es decir, nosotros elegimos las veces que van a venir a nuestro centro, qué lugares van a desinfectar, la periodicidad, si hay la posibilidad de urgencias… Vamos, un servicio a la medida del cliente, de ahí que no se pueda dar un precio del mismo.

Existe otra empresa con el modelo Bioquell, con características similares al VHP.

2.- Peróxido de Hidrógeno Nebulizado (VHP)

Es igual que el VHP pero nebulizado o “niebla seca” con una concentración del 5-6%, pero claro al no ser gaseoso (se vende en cartuchos de 2 litros, Nº de Registro 639-DES), no se distribuye homogéneamente por toda la estancia, además de dejar residuo en la superficie. En España se presentó el Glosair de ASP, y parece que es menos costoso que el VHP (página 37).

Las diferencias con el sistema de Steris aparecen en el artículo de Rutala de 2013.

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Tomado de Rutala: American Journal of Infection Control 41 (2013) S36-S41

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3.- Peróxido de Hidrógeno mezclado con peracético

Este mundo del “no touch” es un sin parar y me ha llegado la información de una mezcla de VHP y peracético, pero no sé sus concentraciones. Son los equipos que distribuye Jose Collado SA con el Aeroturbex®, NouAir® y el Aerobrumer®, se basan en la formación de micropartículas (inferiores a 10 micras) y el sistema de difusión.

Os dejo unos resultados preliminares obtenidos en el Hospital de Cuenca con el Aeroturbex®.

4.- Pulverización de amonios cuaternarios

Conozco el dispositivo Air Total + de Vesismin® por la publicidad, que nebuliza en una sala el amonio cuaternario, pero al igual que ocurre con el peróxido nebulizado no sabemos donde llega, dosis y tiempos para el tamaño de la sala a desinfectar. El Air Total + se vende en envases de 50-300ml (Nº de Registro 709-DES).

5.- Ozono vaporizado

Todavía no ha entrado en el mercado español. Es algo más tóxico que el peróxido de hidrógeno, pero se puede usar con seguridad y su eficacia es similar. Hay estudios de compatibilidad con los materiales de uso común en centros hospitalarios. Algunos autores insisten en la inadecuación de este método para la desinfección de espacios y superficies hospitalarias dada la elevada toxicidad del ozono, los requisitos de humedad y seguridad que requiere el procedimiento, la pérdida de eficacia en función de la distancia al dispositivo, y deficiente relación coste-efectividad del método.

La SESA ha emitido un documento (24/04/2020) hablando de biocidas y aclara algunas cuestiones sobre el ozono.

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Tomado de Otter: Journal of Hospital Infection 83 (2013) 1-13

6.- Luz Ultravioleta de tipo continuo

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La Luz ultravioleta del tipo C (UV-C) se ha utilizado en la desinfección del aire, aguas residuales e incluso en la industria alimentaria, con una buena efectividad microbicida. Es el mercado que más ha crecido y diversificado en los últimos años. La longitud de onda de la luz UV es de 200-280 nm con una potencia de 700 watios, la del mercurio es de 253 nm, que son las lámparas existentes. Tiene una facilidad de uso, con la ventaja de que puede trasladarse fácilmente, no requiere aislar ni sellar los sistemas de ventilación, no es tóxico, no es alergénico y tiene un tiempo de uso (dependiendo) del volumen de 20-30 minutos, dependiendo del equipo y tamaño de la sala. Si se usan dos torres de luz UV (lo que viene a llamarse un master y un auxiliar), el tiempo se reduce a la mitad, al colocar una lámpara en el cabecero de la mesa de quirófano y el otro a los pies. Este es el sistema utilizado por la empresa Sanuvox® con su equipo Asept-2x.

Si sólo se dispone de un equipo (master) el tiempo se duplica, ya que hay que mover el equipo dentro del quirófano o la estancia, que es el modelo de UVDI (UltraViolet Devices), y claro el precio se reduce.

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No tienen la eficacia del VHP, pero está próxima al 99,99%. Es un sistema seguro para los trabajadores, ya que se anula o desconecta cuando detecta la presencia humana dentro de la estancia.

Por el efecto del reflejo en las superficies nos aseguramos que las ondas llegan a todos los lugares. Las ondas también llegan a los cajones abiertos. Podría considerarse un robot por su automatismo. Solo requiere una pequeña programación, que se aprende en 5 minutos. Fácil, seguro, barato.

Su eficacia ha sido testada por Cadnum y Groot, incluso con la Candida auris (2017 y 2016).

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En estos equipos no hay consumibles, tan solo las lámparas que tienen una vida media de 2-3 años dependiendo de su uso (10.000-15.000 horas), algo a tener en cuenta para calcular las amortizaciones y las prestaciones de los equipos. Según el tipo de equipo, tienen de 4 a 8 lámparas que son de mercurio a baja presión y concentración, debiéndose reciclar adecuadamente. Este mercurio no es peligroso, debido a que está a baja presión, encapsulado, a una concentración mínima y la lámpara está protegida por teflón.

Otros equipos similares se pueden colocar en habitaciones, ambulancias o box de urgencias, ya que son móviles y fáciles de transportar, habiéndose testado su utilidad frente a Micobacteria tuberculosis.

7.- Luz Ultravioleta de Xenón pulsado

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Aquí, conozco el equipo Xenex®, que es otro modelo de luz ultravioleta con la misma eficacia que la lámparas de mercurio, mediante luz pulsada de Xenón con una longitud de onda de 200-280 nm, con una potencia de 180 watios. Tiene características similares en cuanto a ventajas que la luz UV-C, y su efectividad ha sido comprobada. Los ciclos son más cortos que la luz UV-C continua, pero hay que añadir el tiempo para mover el equipo y volver a hacer el ciclo en la sala donde los usemos.

La lámparas de Xenón gastadas se tratan como residuos sólidos asimilables a los urbanos, frente a las de mercurio que se consideran tóxicas y deben desecharse adecuadamente. Sin embargo, parece que su duración es menor y llegan a las 450 horas (3 pulsos de luz por segundo).

El coste de estos equipos es menor (según me dicen) que los de luz UV, pero es que solo incluyen una torre de luz (justo la mitad que el coste de la luz UV-C continua).

Hay pocos estudios comparativos (en cuanto a efectividad) entre equipos de luz UV-C (Xenon vs Luz UVC), y no dicen (o no se “mojan”) mucho.

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Para la luz UVC tenemos estas recomendaciones y evidencias de la UE, que está actualizado a 10/06/2020.

Las ventajas de un sistema u otro (peróxido vs luz UV), nos lo resume Rutala en su revisión de 2013

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Tomado de Rutala: American Journal of Infection Control 41 (2013) S36-S41

Habrá que seguir evaluando este equipamiento, y decidirnos por el que mejor nos viene para nuestro centro sanitario (o lo que nos vendan más barato ya que todos tienen la misma efectividad).

Alguien puede decir que faltan las superficies de cobre y plata, pero esta entrada prefería ser exclusivamente como un método añadido y no estructural.

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Habrá una mesa redonda en el que se hablará de estos temas en nuestro congreso de la SEMPSPH.

“Higiene Hospitalaria. Desinfección y Antisepsia.”
Moderador y ponente. Prof. Francisco Guillén Grima. Jefe de Medicina Preventiva . Hospitales de la Clínica Universidad de Navarra. Pamplona y Madrid.
“Control de la contaminación.”
Prof. Francisco Britto. Vicepresidente de la APH. Asociación Portuguesa de Infección Hospitalaria. Lisboa.
“Desinfección ambiental por luz ultravioleta.”
Dr.Ana Robustillo. Jefa de Medicina Preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Y si tenemos dudas, siempre podemos llamar a la iglesia y que nos fumigue el quirófano.

Después de tanto limpiar, fumigar y desinfectar, toca volverse un poco “loca”